院長の田中です。
今回は、連携を検討してくれているケアマネジャーさんや訪問看護さん、就職活動をされている看護師さん、アシスタントさん向けにクリニック内の連携を院長の視点からご紹介できればと思います。（ということで主観と客観が混じりますので、ご容赦ください）
初回は、看護師業務編です！
以下の写真は、訪問の一場面です。
基本は、医師と訪問診療看護師、アシスタント・相談員の３人で訪問しますが、駐車場が止められない、仕事が複数発生してスタッフで手分けする場合などは、
・医師と訪問診療看護師
・医師とアシスタント・相談員
のいずれかで訪問します。
同行の訪問診療看護師には、バイタル計測や採血、洗浄処置、皮膚や足のチェックなどを適宜お願いしています。
また、訪問時にはスタッフと手分けして、ご本人の話を私が聞いている際は、看護師が介護者のご家族の話をお聞きしてもらいます。
短い訪問時間の中でも最大限に状況をお聞きし、現在の医療や介護がらみの困りごとを聴取して、お答えしていくためには、医師１人ではなく、スタッフも本人・ご家族と積極的にコミュニケーションをとっていきます。
また、訪問診療看護師にも看護師視点で、これまでの経験をもとにした視点で、往診している患者さんの今後の療養方針について考えてもらいます。経験が十分でない場合は、院長がコーチングしていきますので、そこは共に成長していきましょう。（難しいと感じる事例を紐解いていくトレーニングになります）
合間の移動中は、訪問したご本人・ご家族の状況をメンバーで話し合ったり（私が一番よく喋りますが・・・苦笑）、緊急携帯にかかってきた訪問看護さんやご本人・ご家族の相談にのり、場合によっては臨時往診を検討したりします。
私自身は、移動の間に医療介護専用SNSに診療報告をあげたり、多職種からいただいた報告を確認したり、次の患者さんのカルテを確認しながら、方針を検討したりしています。
また、訪問患者さんはさまざまな課題を抱えていますので、本日走行している患者さんでなくても気になったことを話題に出し、車内で検討することもあります。
訪問診療看護師には、医療介護専用SNSでは伝えきれないこと、他事業所との目線合わせや指示を伝えてもらうため（ニュアンス含めて）、移動中に電話をしてもらうこともしばしばあります。他にも採血結果があることを確認してもらったり、次の訪問では予定採血があることや、注射処置を予定していることをリマインドしてもらいます。
こちらは訪問で持参している医療物品の一幕ですが、色々考え抜いて用意した物品の数々でもあります。適宜使用したものは帰院した後に補充してもらうのも訪問診療看護師の役割です。（場合によってはアシスタントにも手伝ってもらいます）
尿道バルーンを月１回交換するお家もありますし、デュオアクティブをお渡しするお家もあります。採血が立て続いて採血物品がカバンの中から少なくなるときもあります。
その都度その都度補充をして、翌日の往診も円滑にまわれるようにしてもらいます。
また1日１回ホワイトボードを使ってミーティングを行っています。
家族関係が複雑な在宅患者さんの事例、終末期の事例、初診を予定している患者さんの事例などを構造化して、深めたり、アクションプランを決めていったりします。
看護師目線から意見を出してもらい、もちろんアシスタント・相談員からも同行したときの状況やケアマネジャーさんから聴取した話をシェアしてもらい、今後私達がどうご本人・ご家族のケアに関わっていくか方針を決定していきます。
その話し合いで情報の欠落に気づいたときは、他事業所にすぐに電話して確認する時もあります。
時間外では、緊急携帯当番があります。
発熱した患者さん、癌末期で症状が強くなった患者さん、転倒してしまった患者さんなどの電話をとり、院長の私と相談しながら、ご家族に説明、医療指示を出していきます。時には、終末期の患者さんの呼吸が停止して院長が看取り往診にいくまでのコーディネートをしてもらうこともあります。
番外編ですが、スタッフの趣味指向に合わせながら、例えば一緒に動画を作成したり、読書会をしたりします。どうしても訪問診療の業務は忙しさがありますが、その合間にこういった取り組みをすることは、自己研鑽や新しいキャリアをつくっていくために大事なプロセスと考えています。まちづくりにどう関わっていくかもぜひ今後スタッフと一緒に考えられたらと思います。
いかがでしたでしょうか？
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